كيفية كتابة تقرير طبي قانوني وشامل

التقرير الطبي هو وسيلة منظمة ورسمية للتواصل بين الأطباء والنظام القانوني؛ إذ تعد طلبات التقارير الطبية القانونية شائعةً وتنشأ من مجموعة متنوعة من المصادر مثل الشرطة أو المحامين أو المحاكم الحكومية أو شركات التأمين أو حتى المرضى أنفسهم. بمجرد إعدادها؛ يمكن استخدامها في الإجراءات الجنائية أو المدنية ذات العواقب بالنسبة للمريض والطبيب والأطراف الثالثة والنظام القضائي، وعليه؛ تعد كيفية كتابة التقرير الطبي أمراً ضرورياً لمصداقيته.

وفي ضوء هذه الآثار المحتملة؛ يجب إعداد التقارير الطبية بدقة وعناية وفهم للمبادئ القانونية الأساسية. على الرغم من أن التقرير يُعد عادةً لشخصٍ معين؛ إلا أنه قد يصبح وثيقةً عامة ويستخدمه جمهور غير طبي متنوع، لذا فإن وضوحه ودقته عاملان حاسمان لا يجب المساس بهما.

الطلب

إن الحالات التي تتردد إلى قسم الطوارئ - سواءً في المشافي أو لدى الشرطة؛ خاصةً تلك التي تنطوي على عنف- تزيد بشكلٍ كبير من احتمالية طلب تقرير طبي قانوني. يجب أن يتم توجيه الطلب على وجه التحديد إلى الطبيب الأقدم الذي شارك في الإدارة السريرية للمريض. في حين أنه من الممكن توجيه الطلب إلى أي شخص معني أو إلى شخص قد يقوم فقط بتجميع تقرير من الملاحظات الطبية؛ إلا أن هذا أقل إرضاءً. وإذا حدث ذلك، فسيكون هناك دائماً عدم يقين بشأن سبب عدم سؤال الطبيب المختص؛ مما يعني أنه قد يكون هناك شيء يتم إخفاءه.

يجب أن يذكر الطلب على وجه التحديد:

من يجب أن يكتب التقرير.
اسم وتاريخ ميلاد المريض المعني.
وقت وتاريخ أي حادث.
الغرض من التقرير.
توضيح القضايا المحددة التي تحتاج إلى معالجة خاصة.

كما يجب أن يكون الطلب مصحوباً ببيان موافقة موقعاً من قبل المريض أو الوصي القانوني؛ مما يسمح بالإفراج عن المعلومات الطبية.

الموافقة

يجب الحصول على الموافقة على الإفصاح عن المعلومات الطبية لطرف ثالث قبل إرسال تقرير طبي قانوني. يوصى بالحصول على الموافقة قبل إعداد تقرير لمنع الإفراج غير المقصود دون موافقة.

يجب استيفاء المعايير التالية لتصبح الموافقة صالحة:

يجب أن يكون المريض -أو الوصي القانوني عليه- مستعداً لتوفير المعلومات.
يجب أن يكون على علم؛ بمعنى أنه يجب أن يكون للمريض فهم واضح للآثار المترتبة على نشر المعلومات.
يجب أن تكون الموافقة مصرحاً عنها بشكلٍ واضح.
يجب أن تُعطى بحرّية.

يعد الإفصاح عن المعلومات الطبية في تقرير طبي قانوني دون موافقة صالحة أمراً غير أخلاقي، وقد يكون غير قانوني. وفي الحالات التي يُطلب فيها تقرير طبي قانوني ولكن يتم حجب الموافقة؛ يجوز للوكالة الطالبة التقدم بطلب للحصول على أمر محكمة للإفراج عن المعلومات.

الصيغة

هناك العديد من التنسيقات لتقرير الطب الشرعي. قد يتم توجيه الأسلوب إما من خلال التفضيل الشخصي للمؤلف أو من خلال متطلبات العملية القانونية أو الوكالة الطالبة.

ضمن هذه الحدود؛ توجد بعض الميزات المشتركة للتقرير الطبي، وتشمل:

تاريخ إعداد التقرير.
اسم الشخص الموجه إليه التقرير.
الاسم الكامل وتاريخ الميلاد ورقم سجل وحدة المستشفى للمريض. ولا ينبغي عادةً تضمين عنوان المريض لأن المستند قد يصبح عاماً، وهذا لديه القدرة على التسبب في مشاكل للمريض.
التعريف بكاتب التقرير، ويجب أن يشمل ذلك الاسم الكامل له وعنوانه والوظيفة الحالية والمؤهلات. قد يكون من المناسب أيضاً تضمين تفاصيل المناصب العليا ذات الصلة والمنشورات والعضويات.
التاريخ والفحص البدني قبل نتائج الاختبار التشخيصي.
التشخيص (التقييم والانطباع).
خطة الرعاية اللازمة من عمليات وعلاجات مطلوبة.
الأساس المنطقي لطلب خدمات تشخيصية أو خدمات أخرى موثقة أو مستنتَجة.
تحديد عوامل الخطر الصحية.
توثيق التقدم والاستجابة للعلاج والتغيرات في العلاج ومراجعة التشخيص.
توثيق أو تضمين أسباب النتائج السلبية للأشعة السينية والاختبارات المعملية والخدمات الأخرى.

يجب إعداد التقرير بشكلٍ أساسي من الملاحظات الأصلية؛ إذ يجب ألا تكون هناك معلومات واقعية غير مدعومة بالبيانات الواردة في هذه الملاحظات. ومن الواضح أن هذا يضع عبئاً على الطبيب لإنشاء ملاحظات دقيقة وشاملة أثناء الفحص الأولي أو بعده مباشرة.

من الناحية المثالية؛ يجب إعداد التقارير في أقرب وقتٍ ممكن بعد الفحص، ويجب أن تكون المصطلحات المستخدمة مناسبة للجمهور المحتمل؛ إذ يجب تجنب المصطلحات الطبية غير الشائعة، أو شرحها بشكلٍ مناسب إن تطلّب الأمر ذكرها.

كما أن استخدام كلمات مثل «ضحية» أو «مجرم» أو «اغتصاب» يفترض مسبقاً وقوع جريمة، لذا يجب عدم استخدامها عند عدم وجود ما يكفي من أدلة. ومن الناحية المثالية؛ ينبغي الإشارة إلى الاعتداءات والجرائم على أنها "مزعومة" حتى يُثبت وقوعها.

سيختلف محتوى كل تقرير لأنه يعتمد على الظروف الدقيقة المتعلقة بكل حالة. في حين أن درجةً من المرونة ضروريةٌ لتشمل جميع النقاط ذات الصلة، يوصى بشدة بوجود إطار عملٍ منظم يوفر مذكّراتٍ مساعدة مفيدة للمؤلف، كما سيساعد الممارسين القانونيين على تحديد نقاط معينة للتعليق أو الاستجواب اللاحق.